Cần có các hướng dẫn cho các nghiên cứu dịch tễ học quan sát

September 19, 2013 by Kinh Nguyen

Hẳn phải có điều gì đó không ổn trong dịch tễ học khi biên tập viên mới của một tạp chí chuyên ngành hàng đầu đưa ra tuyên bố khi mới nhậm chức, "Dịch tễ học - đã đến lúc cần dừng lại chưa?"[1] Các nghiên cứu dịch tễ học mô tả đã không có được những thành công tốt trong những năm gần đây. Các kết quả đối nghịch từ các nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố nguy cơ trong cuộc sống hàng ngày, chẳng hạn như cà phê, thuốc nhuộm tóc hay hooc môn, thường được đăng tải rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng, liên tục gây nên sự căng thẳng, hoang mang trong công chúng [2,3]. Có nhiều yếu tố mà từ lâu mọi người đã tin, với sự xác nhận bởi rất nhiều các nghiên cứu quan sát trước đó, lại cho thấy mâu thuẫn với các thử nghiệm lâm sàng. Ví dụ gần đây nhất, một đánh giá của Cochran trên các thử nghiệm lâm sàng cho thấy các vitamin chống oxi hoá không có tác dụng ngăn ngừa các bệnh ung thư dạ dày ruột và thậm chí có thể gia tăng tỷ suất tử vong do mọi nguyên nhân all cause mortality.[4,5]

Các kết quả đối nghịch từ các nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố nguy cơ trong cuộc sống hàng ngày, chẳng hạn như cà phê, thuốc nhuộm tóc hay hooc môn, thường được đăng tải rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng, liên tục gây nên sự căng thẳng, hoang mang trong công chúng.

Một nghiên cứu gần đây của Pocock và cộng sự mô tả chất lượng và một loạt các vấn đề của 73 nghiên cứu dịch tễ học công bố trong tháng 1/2001 trong các tạp chí y học.[6]. Phát hiện đáng nói nhất là về cách mà các người nghiên cứu đã xử lý các vấn đề về gây nhiễu, so sánh nhiều lần, nhiều nhóm và phân tích trong các nhóm nhỏ hơn của nghiên cứu. Hiện tượng gây nhiễu, khi mà một ảnh hưởng từ một yếu tố phơi nhiễm lên lên nguy cơ được giải thích bởi mối liên quan của nó với các nhân tố khác, là một nguyên nhân quan trọng nhất gây ra các kết quả có mối liên quan giả trong các nghiên cứu dịch tễ học quan sát. V.D. một phân tích tổng hợp mới đây trên các nghiên cứu quan sát cho thấy gây nhiễu có ảnh hưởng như thế nào lên niềm tin rằng liệu pháp hoóc môn thay thế có tác dụng bảo vệ khỏi bệnh tim mạch [7]. Hiệu quả bảo vệ của hoóc môn thay thế được chứng minh trong các nghiên cứu không kiểm soát cho các yếu tố kinh tế xã hội, nhưng hiệu quả này không còn trong các nghiên cứu có phân tích kiểm soát thêm yếu tố kinh tế xã hội - hình 1 [7]. Có tình trạng kinh tế xã hội xếp loại cao hơn liên quan mạnh đến cả việc sử dụng hoóc môn thay thế thường xuyên hơn và có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hơn. Trong một thử nghiệm lâm sàng qui mô lớn được khử nhiễu cho thấy liệu pháp thay thế hoóc môn không có ảnh hưởng có lợi trên bệnh tim mạch.[8]

Hình 1. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ và bệnh-chứng về liệu pháp hoóc môn thay thế và bệnh tim mạch, có và không hiệu chỉnh cho yếu tố kinh tế xã hội, có rất ít bắng chứng cho thấy liệu pháp là có hiệu quả.

Phân tích tổng hợp trên các nghiên cứu đoàn hệ và bệnh-chứng về liệu pháp hoóc môn thay thế và bệnh tim mạch cho thấy rất ít bằng chứng về hiệu quả bảo vệ khi phân tích hiệu chỉnh cho yếu tố kinh tế xã hội, và ngược lại khi không hiệu chỉnh.

Một điều đáng lo là, phát hiện của Pocock và cộng sự cho thấy cơ sở lý luận đằng sau việc chọn ra các yếu tố gây nhiễu thường không rõ ràng và các cách hiệu chỉnh cũng rất khác nhau. Họ cũng cho thấy các nghiên cứu quan sát thường xem xét rất nhiều các yếu tố phơi nhiễm, kết cuộc và các nhóm dân số nhỏ trong nghiên cứu. Điều này đưa đến việc kiểm định thống kê nhiều lần cho rất nhiều giả thuyết và cũng đưa đến xác suất tìm thấy mối liên quan có có ý nghĩa thống kê nhưng là sai cao hơn. Trong nhiều nghiên cứu, có đến 20% hoặc hơn các phát hiện là sai, chứ không như mong đợi là chỉ có 5% mối liên quan là cho kết quả dương giả (với P < 0.05).[9]

Điều này không chỉ xảy ra trong dịch tễ học và vẫn nhiều hi vọng cải thiện. Như Altman chỉ ra từ 10 năm trước, là rất nhiều nghiên cứu y học có chất lượng kém. [10]. Các nỗ lực để bù đắp cho những gì Altman gọi là "bê bối của các nghiên cứu y học chất lượng kém" cho đến nay được tập trung vào các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Các nghiên cứu thực nghiệm này với phương pháp chất lượng là điều thiết yếu để tránh sai lệch và Tiêu chuẩn thống nhất cho Báo cáo Nghiên cứu Thử nghiệm (Consolidated Standards for Reporting Trials - CONSORT) đã được phát triển và công nhận rộng rãi hiện nay [12].

Rõ ràng là các hướng dẫn như vậy là rất cần thiết cho dịch tễ học quan sát. Một nhóm các nhà dịch tễ học, thống kê và các biên tập viên của các tạp chí chuyên ngành đã họp mặt tại Bristol để soạn thảo bản nháp đầu tiên cho Tiêu chuẩn cho các Nghiên cứu quan sát trong Dịch tễ (Standards for the Reporting of Observational Studies in Epidemiology - STROBE). STROBE sẽ cung cấp các hướng dẫn trong việc báo cáo các nghiên cứu đoàn hệ, bệnh-chứng và các nghiên cứu cắt ngang; cung cấp các tài liệu hướng dẫn cùng với các giải thích và ví dụ mẫu. Kết quả của cuộc họp này được công bố tại trang web chuyên biệt (www.strobe-statement.org), bạn và mọi người có thể tham gia đóng góp ý kiến trước khi có các phiên bản chính thức được công bố trong một vài năm tới.

Liệu STROBE có giúp cho dịch tễ học quan sát được như những gì CONSORT đã làm cho thử nghiệm lâm sàng hay không? Không hoàn toàn như vậy. Cả hai bản hướng dẫn đều có mục đích là tăng cường hiểu biết trong báo cáo các chi tiết quan trọng về phương pháp nghiên cứu và thúc đẩy việc phê bình chất lượng nghiên cứu. Trong trường hợp một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng qui mô lớn với chất lượng cao thì kết quả của nghiên cứu được mặc định là sẽ cho là một ước lượng chính xác về hiệu quả điều trị trên dân số nghiên cứu. Điều này không như vậy trong dịch tễ học quan sát. Một nghiên cứu bệnh-chứng hay đoàn hệ được thực hiện tốt vẫn có thể đưa đến kết quả sai lệch, v.d. yếu tố gây nhiễu quan trọng đã không được biết đến và không đưa vào nghiên cứu, hoặc không đo lường được, hoặc đo lường thu thập sai.

Điều quan trọng mà STROBE sẽ đem đến cho các nghiên cứu quan sát là sẽ tập trung vào những gì mà nhà nghiên cứu cần tập trung viết trong phần bàn luận trong bài báo của mình qua đề nghị thêm vào các nội dung giải thích như tại sao phương pháp tiếp cận đó được chọn, và tại sao kết quả được diễn giải như vậy. Một diễn giải thành thục về các bằng chứng dịch tễ học dựa trên xem xét các vấn đề về lí thuyết, không bị dẫn dắt bởi các cơ chế vốn có và bỏ qua được các niềm tin trước đây để cho phép việc hoài nghi tích cực luôn tồn tại trong suy nghĩ sẽ luôn là thử thách lớn và là niềm vui cho các nhà dịch tễ học.[8] Báo cáo các nghiên cứu dịch tễ học càng rõ ràng và hoàn thiện, cùng với diễn giải một cách thận trọng các kết quả sẽ giúp hồi phục niềm tin và sự kính nể cho một ngành đã và đang đóng góp quan trọng trong cải thiện và nâng cao sức khoẻ cộng đồng, trong quá khứ cũng như trong tương lai.

Một diễn giải thành thục về các bằng chứng dịch tễ học dựa trên xem xét các vấn đề về lí thuyết, không bị dẫn dắt bởi các cơ chế vốn có và bỏ qua được các niềm tin trước đây để cho phép việc hoài nghi tích cực luôn tồn tại trong suy nghĩ sẽ luôn là thử thách lớn và là niềm vui cho các nhà dịch tễ học.

Nguồn: The scandal of poor epidemiological research: Reporting guidelines are needed for observational epidemiology

1. Davey Smith G, Ebrahim S. Epidemiology—is it time to call it a day? Int J Epidemiol 2001;30: 1-11. [PubMed]
2. Taubes G. Epidemiology faces its limits. Science 1995;269: 164-9. [PubMed]
3. Bartlett C, Sterne J, Egger M. What is newsworthy? Longitudinal study of the reporting of medical research in two British newspapers. BMJ 2002;325: 81-4. [PMC free article] [PubMed]
4. Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364: 1219-28. [PubMed]
5. Lawlor DA, Davey SG, Kundu D, Bruckdorfer KR, Ebrahim S. Those confounded vitamins: what can we learn from the differences between observational versus randomised trial evidence? Lancet 2004;363: 1724-7. [PubMed]
6. Pocock SJ, Collier TJ, Dandreo KJ, de Stavola BL, Goldman MB, Kalish LA, Kasten LE, McCormack VA. Issues in the reporting of epidemiological studies: a survey of recent practice. BMJ 2004;329: 883-7. [PMC free article] [PubMed]
7. Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137: 273-84. [PubMed]
8. Petitti D. Commentary: hormone replacement therapy and coronary heart disease: four lessons. Int J Epidemiol 2004;33: 461-3. [PubMed]
9. Ottenbacher KJ. Quantitative evaluation of multiplicity in epidemiology and public health research. Am J Epidemiol 1998;147: 615-9. [PubMed]
10. Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994;308: 283-4. [PMC free article] [PubMed]
11. Jüni P, Altman DG, Egger M. Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323: 42-6. [PMC free article] [PubMed]
12. Moher D, Schulz KF, Altman DG, for the CONSORT Group. The CON SORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials. JAMA 2001;285: 1987-91. [PubMed]