Dịch tễ học đối diện với những hạn chế [Phần II]: Một khoa học quan sát

January 23, 2014 by Kinh Nguyen

Những bằng chứng gián tiếp về những gì ta ăn, uống, hít thở,... gây ra nhiều bệnh nguy hại tiếp tục thúc đẩy công cuộc truy tìm các yếu tố nguy cơ trong dịch tễ học. Lấy ví dụ, tỷ suất mắc các bệnh tim trong những thập kỷ gần đây đã thay đổi nhanh hơn nhiều so với những gì có thể giải thích do thay đổi về gen. Điều này hàm ý có các nguyên nhân liên quan đến môi trường và chế độ ăn. Và rõ ràng việc không có bệnh ung thư riêng biệt nào ảnh hưởng mọi dân số với một tỉ suất như nhau gợi ý rằng các nhân tố bên ngoài cơ thể người gây 70% đến 90% các loại ung thư. Hay nói như Richard Peto - một nhà dịch tễ học tại đại học Oxford -, "có nhiều cách mà loài người có thể sống mà trong đó các bệnh ung thư sẽ không xảy ra." Chỉ có một số ít yếu tố nguy cơ là các nhân tố môi trường đã được biết, v.d. thuốc lá với ung thư phổi, hay nắng mặt trời và ung thư da và dường như dịch tễ học đã cho những thành quả tốt nhất trong việc phát hiện các yếu tố nguy cơ.

[caption id="" align="alignright" width="170"] Richard Peto - người cộng tác cùng Richard Doll - một trong những người đi đầu trong dịch tễ học của thế kỷ 20 - xây dựng Đơn vị Nghiên cứu Thống kê trong Y Khoa ở London.[/caption]

Công cụ hiệu quả nhất trong phát hiện các yếu tố nguy cơ là thử nghiệm ngẫu nhiên, một phương pháp tiêu chuẩn cho các nghiên cứu về các loại thuốc mới và các nghiên cứu y khoa khác: Sắp các đối tượng ngẫu nhiên vào nhóm để thử hoặc nhóm làm chứng, thay việc phơi nhiễm với thử thuốc bằng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nghi ngờ và theo dõi hai nhóm để tìm hiểu về kết cuộc. Thông thường, cả người thử nghiệm và đối tượng tham gia nghiên cứu được làm mù — không biết được ia trong nhóm thử và ai trong nhóm chứng. Tuy nhiên thử nghiệm ngẫu nhiên sẽ rất chậm có kết quả và tốn kém với hầu hết các yếu tố nguy cơ, vì có thể cần nhiều năm hay cả thập kỷ để cho thấy ảnh hưởng và có thể cần theo dõi cả trăm ngàn người để phát hiện đủ số ca bệnh cần thiết cho một nghiên cứu có kết quả có đáng kể. Chưa kể việc phân ngẫu nhiên bắt cả ngàn người khỏe mạnh tiếp xúc với các chất ô nhiễm hay các chất gây ung thư không tránh khỏi vấn đề về đạo đức.

Vì cách tiếp cận thử nghiệm hầu như nằm ngoài tầm của dịch tễ học, các nhà nghiên cứu viện đến cách tiếp cận quan sát. Ví dụ như trong nghiên cứu bệnh-chứng, bằng cách chọn một nhóm đối tượng bị ảnh hưởng bởi một rối loạn nhất định, sau đó xác định một nhóm làm chứng không bị rối loạn để so sánh hai nhóm, tìm kiếm những khác biệt trong lối sống, chế độ ăn hay các nhân tố môi trường. Một cách khác tiềm năng là đáng tin cậy hơn, nhưng tốn kém hơn, là các nghiên cứu đoàn hệ, theo đó nhà nghiên cứu chọn một nhóm lớn dân số - nhiều khi đến cả 100.000 (như nghiên cứu Framingham) - và hỏi các đối tượng các chi tiết về thói quen, môi trường. Sau đó họ theo dõi toàn dân số trong nhiều năm hoặc cả thập kỷ để xem ai mắc bệnh ai không, mắc những loại bệnh nào, và những yếu tố nào là khác biệt giữa các nhóm. Dù cách nào đi nữa thì như Scott Zeger - một nhà sinh thống kê tại trường Sức khỏe Tâm thần và Y tế Công cộng Johns Hopkins- nói dịch tễ học các yếu tố nguy cơ cũng là "một dao mổ cùn hơn nhiều" so với thử nghiệm ngẫu nhiên

Những thứ làm cùn lưỡi dao đó là các sai số hệ thống, được biết đến với các thuật ngữ như sai lệch và yếu tố gây nhiễu. Philip Cole, trưởng khoa dịch tễ học đại học Alabama nói môt cách văn vẻ "Sai lệch và yếu tố gây nhiễu là bệnh dịch trong ngôi nhà dịch tễ học". Các yếu tố này biểu trưng cho bất cứ thứ gì có thể làm cho một nghiên cứu dịch tễ học cho ra một đáp án sai, đưa ra sự tồn tại của một mối liên quan nhân quả không tồn tại hoặc ngược lại.

Các yếu tố gây nhiễu là các biến số số ẩn trong dân số được nghiên cứu, đây là những yếu tố có thể dễ dàng tạo ra một mối liên quan mà có thể có thật nhưng không phải như những gì nhà dịch tễ học nghĩ về nó. Một v.d. thường gặp là hút thuốc lá, điều có thể gây nhiễu bất cứ nghiên cứu nào tìm hiểu ảnh hưởng của rượu bia với bệnh ung thư. Trichopoulos ((http://www.hsph.harvard.edu/dimitrios-trichopoulos/)) giải thích "Điều thường xảy ra là nhiều người uống bia rượu cũng có xu hướng hút thuốc," làm tăng nguy cơ ung thư lên nhiều. Kết quả là các nhà dịch tễ học đối diện với khả năng là bất kỳ mối liên quan thấy được giữa ung thư-uống bia rượu đều có thể không xác thực. Hút thuốc là cũng từng gây nhiễu một nghiên cứu mà chính Trichopoulos là đồng tác giả giữa mối liên quan gữa cafe-uống bia rượu với ung thư tuyến tụy - một kết quả mà chưa thấy có nghiên cứu nào cho kết quả tương tự. Nghiên cứu được công bố hơn 10 năm trước (1985), được hiệu chỉnh cho biến số hút thuốc, điều thường đi cùng với uống cafe nhiều — nhưng chỉ cho hành vi hút thuốc trong khoảng 5 năm trước khi bị chẩn đoán ung thư. Trichopoulos nói rằng ông và đồng nghiệp đã có thể làm tốt hơn là hỏi về thói quen hút thuốc lá cho cả 20 năm trước khi bệnh được chẩn đoán.

[caption id="" align="alignleft" width="120"] Giáo sư Walter Willett tại Đại học Harvard[/caption]

Sai lệch là các vấn đề trong mỗi thiết kế nghiên cứu. V.d. quá trình chọn một dân số chứng phù hợp trong nghiên cứu bệnh chứng có thể dễ dàng dẫn đến một sự khác biệt rõ ràng giữa các ca bệnh và ca chứng mà khác biệt này không liên quan gì đến nguyên nhân bệnh. Nhà dịch tễ học của đại học Harvard, Walter Willett nói "Thường ngay cả về mặt lý thuyết thôi cũng chưa rõ ai là nhóm so sánh đúng, và đôi khi ngay khi có thể thiết kế một nghiên cứu mà có đúng nhóm so sánh về mặt lý thuyết, thì thường mọi người không sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu, và những người mà tham gia vào nghiên cứu thì sẽ khác biệt với những người không tham gia, và thường là khác biệt theo những cách có liên quan đến sức khỏe."

 

Chẳng hạn, Charles Poole ở đại học Boston, trong nhiều năm đã phân tích kết quả và phương pháp của một nghiên cứu năm 1988 về EMF (Điện từ trường) và ung thư và thấy rằng phơi nhiễm tương đối cao với EMF từ các cáp điện gia tăng nguy cơ bệnh bạch cầu và ung thư não ở trẻ em. David Savitz ở đại học North Carolina, là tác giả nghiên cứu, chọn các ca chứng cho nghiên cứu này với một kĩ thuật phổ biến là gọi số điện thoại ngẫu nhiên: nhà nghiên cứu chọn số điện thoại của ca bệnh và thay ngẫu nhiên 4 số cuối cho đến khi tìm được một ca chứng phù hợp. Tuy nhiên, Poole nói việc gọi điện thoại ngẫu nhiên có vẻ tạo ra "một sai lệch rõ ràng làm nhóm chứng trở nên thiếu mất những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp,". Những người nghèo, sẽ ít khả năng ở nhà trong ngày để trả lời điện thoại, và ít khi muốn tham gia nghiên cứu, hoặc ít có khả năng có máy trả lời tự động và gọi lại cho nhà nghiên cứu.

Quả vậy, các nhà nghiên cứu ở đại học North Carolina báo cáo rằng dữ kiện của họ cho thấy nguy cơ bệnh bạch cầu và ung thư não tăng không chỉ cho phơi nhiễm với EMF mà còn với mức cho con bú nhiều, mẹ có hút thuốc, và mật độ giao thông, tất cả đều là yếu tố chỉ điểm của nghèo nàn. Poole nói điều này gợi ý là nhóm bệnh trong nghiên cứu nghèo hơn nhóm chứng, và rằng một số yếu tố liên quan đến đói nghèo khác ngoài EMF có thể đã đưa đến kết quả tăng rõ ràng nguy cơ ung thư. Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn được trích dẫn để ủng hộ giả thuyết là EMF gây ung thư lúc nhỏ tuổi, mặc dù ngay cả Savitz thừa nhận là việc gọi số ngẫu nhiên là "một nguồn bất định xác thực."

Ngay cả khi những sai lệch như vậy được phát hiện, độ lớn và ngay cả chiều hướng ảnh hưởng cũng gần như không thể đánh giá được. Ví như David Thomas, một nhà dịch tễ học ở Trung tâm nghiên cứu Ung thư FredHutchinson tại Seattle, nói về các nghiên cứu phân tích ảnh hưởng của việc tự khám vú (BSE) lên tỷ suất tử vong do ung thư vú mà ông nói đã cho một số "những gợi ý vừa phải là có thể có ảnh hưởng có lợi" từ BSE. "Bạn cần phải hỏi điều gì là thúc đẩy một phụ nữ thực hành BSE, có thể cô ta ở trong một gia đình có tiền sử ung thư vú và nếu vậy cô ta có nhiều khả năng mắc ung thư vú. Đó là một sai lệch hiển nhiên," điều mà làm BSE nghe như ít có ích lợi. "Hoặc có thể một phụ nữ với một tiền sử gia đình mắc ung thư vú sẽ e sợ thực hành BSE. Ta không có cách nào để đoán được chiều hướng của sai lệch. Do đó việc diễn giải kết quả là cực kỳ khó khăn. Và cần nhờ đến các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên để có đáp án tin cậy hơn."

Kì tiếp "[Phần III] Dịch tễ học đối diện với những hạn chế: Nước bài trên trí nhớ

Thường ngay cả về mặt lý thuyết thôi cũng chưa rõ ai là nhóm so sánh đúng, và đôi khi ngay khi có thể thiết kế một nghiên cứu mà có đúng nhóm so sánh về mặt lý thuyết, thì thường mọi người không sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu, và những người mà tham gia vào nghiên cứu thì sẽ khác biệt với những người không tham gia, và thường là khác biệt theo những cách có liên quan đến sức khỏe.