Dịch tễ học đối diện với những hạn chế [Phần V]: Tin vào điều gì?

February 8, 2014 by Kinh Nguyen

Vậy cần phải có điều gì để một nghiên cứu được coi là đáng để xem xét? Trong nhiều năm, các nhà dịch tễ học đã đưa ra rất nhiều tiêu chí, trong đó điều quan trọng nhất là có mối liên quan mạnh giữa bệnh và yếu tố nguy cơ và một cơ chế sinh học hợp lý. Các nhà dịch tễ học được phỏng vấn bởi tạp chí Science nói họ cần thấy cả hai điều trên trước khi tin vào một nghiên cứu mới nhất, hoặc thậm chí là một nhóm các nghiên cứu mới nhất. Rất nhiều nhà dịch tễ học danh tiếng cũng đã từng công bố các kết quả sai lệch trong quá khứ.

Richard Doll của Oxford University, từng một lần là đồng tác giả của một nghiên cứu sai cho rằng phụ nữ uống thuốc chống tăng huyết áp reserpine tăng nguy cơ ung thư vú gấp 4 lần, cho rằng không có nghiên cứu dịch tễ học đơn lẻ nào là có sức thuyết phục nếu cận dưới của khoảng tin cậy 95% của nguy cơ gia tăng không lớn hơn 3 lần. Các nhà nghiên cứu khác, như Trichopoulos ở Harvard, chọn mức là tăng nguy cơ ít nhất là gấp 4 lần. Một bài báo khoa học của Trichopoulos về tiêu thụ cà phê và ung thư tuyến tụy không may đã báo cáo một nguy cơ chỉ tăng 2,5 lần.

[caption id="" align="aligncenter" width="150"] Richard Doll - Nhà dịch tễ học tiên phong trong thế kỷ 20[/caption]

không có nghiên cứu dịch tễ học đơn lẻ nào là có sức thuyết phục nếu cận dưới của khoảng tin cậy 95% của nguy cơ gia tăng không lớn hơn 3 lần - Richard Doll, Oxford University.

Angell ở tạp chí Y khoa New England (NEJM) nói “Một qui tắc chung là chúng tôi tìm kiếm một nguy cơ tương đối từ 3 lần trở lên [trước khi chấp nhận đăng một bài báo], đặc biệt nếu nó không có vẻ hợp lý về mặt sinh học hoặc giả nó là một phát hiện hoàn toàn mới.” Robert Temple, trưởng ban đánh giá thuốc của Ban quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA), thì nói thẳng: “Nguyên tắc cơ bản của tôi, là nếu nguy cơ tương đối không ở mức ít nhất là 3 hay 4 lần, quên nó đi.” Nhưng như John Bailar, một nhà dịch tễ học tại Đại học McGill và là một nhà tư vấn thống kê trước đây cho tạp chí NEJM, chỉ ra rằng, không có cách nào đáng tin cậy để phát hiện ranh giới này cả. “Nếu thấy một nguy cơ tương đối là 10 lần và kết quả đó tái lập được và nó là một nghiên cứu tốt với ủng hộ bởi cơ chế sinh học, như chúng ta thấy mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, bạn có thể rút ra một suy diễn chắc chắn, còn nếu nguy cơ tương đối là 1,5 lần, và nếu nó chỉ là một nghiên cứu duy nhất và ngay cả là một nghiên cứu được làm rất tốt, bạn sẽ gãi cằm và nói rằng cũng có thể

Một số nhà dịch tễ học nói rằng một mối liên quan với một nguy cơ gia tăng vài chục phần trăm là có thể tin được nếu kết quả này tìm thấy một cách nhất quán trong nhiều nghiên cứu khác nhau. Đây chính là cơ sở của phân tích tổng hợp - một kĩ thuật để kết hợp nhiều nghiên cứu chưa rõ ràng để xem liệu chúng có cho kết quả theo cùng theo một chiều hướng (Science, 3 August 1990, p. 476). Nhưng khi Science yêu cầu các nhà dịch tễ học đánh giá về các mối liên quan vốn là yếu mà sau khi phân tích tổng hợp được xem là thuyết phục vì kết quả được lập lại nhiều lần thì mẫu thuẫn giữa các ý kiến lại xuất hiện.

[caption id="" align="aligncenter" width="117"] Robert Temple, FDA[/caption]

“Nguyên tắc cơ bản của tôi, là nếu nguy cơ tương đối không ở mức ít nhất là 3 hay 4 lần, quên nó đi.”

Với câu hỏi về uống rượu bia và ung thư vú. Có trên 50 nghiên cứu đã được thực hiện, và trên 30 nghiên cứu báo cáo rằng phụ nữ uống rượu bia tăng 50% nguy cơ ung thư vú. Willett, thực hiện nghiên cứu Sức khỏe Điều dưỡng (Nurse’s Health Study) là một trong các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan, cho là “rất có khả năng" uống rượu bia gia tăng nguy cơ ung thư vú. Ông nói rằng trong số những yếu tố cũng khá thuyết phục khác, phát hiện về mối liên quan trên đã được “tái lập lại trong nhiều nước với rất nhiều nhà nghiên cứu kiểm soát cho nhiều yếu tố gây nhiễu và mối liên quan vẫn tiếp tục xuất hiện.” Tuy nhiên Greenland thì không lấy làm chắc chắn. “Tôi cá là ngay lúc này sẽ không có sự nhất trí. Tôi biết chỉ cần qua nói chuyện với một số người hiện coi đó là một yếu tố nguy cơ và số khác lại bác bỏ.” Một nhà dịch tễ học khác ở Boston, xin dấu tên nói rằng không có ai được thuyết phục là có mối liên quan giữa ung thư vú với uống rượu bia “Ngoại trừ Walt Willett.”

Một v.d. khác là sử dụng thuốc uống tránh thai lâu dài và ung thư vú, một mối liên quan đã được nghiên cứu trong cả phần từ thế kỷ. Thomas ở Trung tâm nghiên cứu Ung thư Fred Hutchinson nói ông làm một phân tích tổng hợp vào năm 1991 và phát hiện có cả tá nghiên cứu cho thấy một mối liên quan có thể tin được ở nhóm phụ nữ trẻ, những người sử dụng thuốc uống tránh thai dài hạn. Ông nói “Điểm mấu chốt là chúng ta mất trên 20 năm nghiên cứu trước khi thấy một số nghiên cứu nhất quán xuất hiện. Hiện nay, thấy khá rõ là có một nguy cơ vừa phải trong mối liên quan trên.” Nhưng Noel Weiss ở Đại học Washington nói ông cũng xem xét tương tự các dữ kiện và ông không cảm thấy thuyết phục. “Chúng ta chưa biết được, có một sự gia tăng nguy cơ nhỏ [với sử dụng thuốc uống tránh thai], nhưng những gì có được là chưa rõ ràng.” Mary Charleson, một nhà dịch tễ học tại Trung tâm Y khoa Cornell, gọi đây là một mối liên quan “không chắc chắn.” Marcia Angell thì nói nó “vẫn còn tranh cãi.”

[caption id="" align="alignleft" width="150"] David Sackett - Giáo sư dịch tễ học lâm sàng và sinh thống kê, Đại học Oxfoxd[/caption]

David Sackett ở Đại học Oxford giải thích: rốt cuộc thì sự nhất quán cũng sẽ được tìm thấy: Nó sẽ đầy sức thuyết phục chỉ khi các nghiên cứu sử dụng các cấu trúc, phương pháp, và nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau và vẫn cùng đi đến một kết quả như nhau. Nếu các nghiên cứu có cùng thiết kế và “nếu có sẵn một sai lệch cố hữu thì sẽ không có sự khác biệt nào giữa các nghiên cứu dù nghiên cứu được lập lại bao nhiêu lần đi nữa. Sai lệch 12 lần thì vẫn là sai lệch.” Thêm nữa, các nhà dịch tễ học được phỏng vấn bởi Science chỉ ra rằng hình như các nội dung của các báo cáo đều đồng nhất chỉ nêu mối liên quan dương giữa yếu tố nguy cơ và bệnh có thể bỏ sót các yếu tố khác, các phát hiện âm tính chưa bao giờ được thấy rõ. Angell ở tạp chí NEJM nói “Các tác giả và nhà nghiên cứu lo lắng rằng có thiên vị đối với các nghiên cứu âm tính,” và rằng họ sẽ không thể đăng bài báo trong các tạp chí tốt hơn, nếu có, “và thế là họ sẽ cố gắng để biến đổi một nghiên cứu về bản chất là âm tính thành một nghiên cứu dương tính bằng cách trình bày những nguy cơ rất rất nhỏ hoặc tập trung trên một khía cạnh dương tính của một nghiên cứu mà có kết quả âm tính nhiều.”

Hoặc như một nhà nghiên cứu xin ẩn danh tại Viện Quốc gia về Khoa học Sức khỏe Môi trường Mỹ nói “Nhà nghiên cứu nào tìm được yếu tố ảnh hưởng sẽ nhận được hỗ trợ, ai không tìm được sẽ không nhận được hỗ trợ. Vào những thời điểm khắc nghiệt, việc một nhà nghiên cứu có thể có cái nhìn khách quan sẽ trở nên cực kỳ khó khăn.” Khi được hỏi tại sao họ lại sẵn sàng công bố những nghiên cứu không mấy chắc chắn, các nhà dịch tễ học nói họ có nghĩa vụ đưa dữ kiện ra công chúng và chứng minh những thành quả làm việc. Họ cũng biện luận rằng nếu mối liên quan là thật, ảnh hưởng trên y tế công cộng có thể rất ấn tượng và sẽ là vô trách nhiệm nếu không công bố. V.d. như Savitz ở Đại học North Carolina, người công bố rằng có mối liên quan tiềm tàng giữa phơi nhiễm với điện từ trường (EMF) và sự gia tăng hàng chục phần trăm nguy cơ ung thư vú nói: “Con số này là nhỏ nhặt...nhưng có thể tranh luận là ngay cả nếu bằng chứng này là ít hơn cả 1000 lần so với mối liên quan giữa EMF và leukemia, nó vẫn quan trọng hơn, bởi vì tỷ lệ hiện mắc của bệnh ung thư vú là gấp cả 1000 lần so với leukemia.”

[caption id="" align="alignleft" width="107"] Kenneth Rothman - Giáo sư dịch tễ học, Đại học Boston, Chủ biên Dịch tễ học hiện đại.[/caption]

Rothman nói thêm, "một trong những biện luận phổ biến hơn trong việc công bố những yếu tố ảnh hưởng yếu, là bất kỳ ảnh hưởng thật nào cũng sẽ có thể mạnh hơn yếu tố đã được báo cáo. Do đó, bất kỳ đo lường sai nào về phơi nhiễm sẽ chỉ có vai trò làm giảm độ lớn của mối liên quan quan sát được. Nói cách khác, một khi nhà nghiên cứu biết cách làm thế nào để đo lường phơi nhiễm chính xác thì mối liên quan thật sự sẽ thành ra lớn hơn - và do đó đóng vai trờ then chốt hơn trong y tế công cộng. Robins nói "Đây là trường hợp trong nghiên cứu về mối liên quan giữa công nhân nhà máy thép và ung thư phổi trong nhiều thập kỷ trước. Các nghiên cứu ban đầu chỉ thấy một mối liên quan yếu, nhưng một khi các nhà nghiên cứu tập trung vào những công nhân lò luyện than cốc, nhóm phơi nhiễm nhiều nhất với các chất sinh ung thư, nguy cơ tương đối tăng mạnh. Tuy vậy không có nhà dịch tễ học nào trả lời phỏng vấn của Science có thể nêu lại được trường hợp tương tự nào gần đây.

 

Phần cuối: Một liên minh xấu xa?