Chiến lược thực nghiệm và quan sát

by Kinh Nguyen

Mặc dù thực nghiệm là một bước quan trọng trong thiết lập liên quan nhân quả, việc này thường không khả thi hoặc không đạo đức khi phơi nhiễm con người với các yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu về bệnh căn. Thay vào đó các nhà dịch tễ học tận dụng các “thử nghiệm tự nhiên” khi có thể hoặc thường là dùng đến các nghiên cứu quan sát phân tích hoặc chuẩn thực nghiệm. Tuy nhiên, có một lĩnh vực của dịch tễ học mà chiến lược thực nghiệm được sử dụng rộng rãi: lĩnh vực thử nghiệm lâm sàng và thử nghiệm thực địa trong thử thuốc mới hoặc các chương trình can thiệp.

Ưu điểm của cách tiếp cận thực nghiệm gồm các yếu tố như sau:

• Khả năng kiểm soát hay gán các biến số độc lập. Đây là ưu điểm rõ rệt nhất của chiến lược thực nghiệm. Được minh họa rất rõ ràng với thử nghiệm lâm sàng mô tả trong Chương 4, theo đó các ca bệnh nhất định được gán chủ ý (theo thứ tự ngẫu nhiên hoặc bắt cặp) vào nhóm điều trị hoặc nhóm chứng. Chẳng hạn trong đánh giá hiệu lực của các dụng cụ tử cung, phụ nữ ở độ tuổi và có những đặc tính nhất định khác có thể được gán ngẫu nhiên hoặc theo các cặp tương đồng cho bác sĩ hoặc điều dưỡng. Một tiêu chí đánh giá, chẳng hạn tần số biến chứng, được so sánh giữa hai nhóm. Cũng có thể kiểm soát mức độ phơi nhiễm hoặc liều điều trị.

• Khả năng phân bổ ngẫu nhiên đối tượng vào nhóm thử nghiệm hay nhóm chứng. Việc phân bổ ngẫu nhiên giúp phân bố của các biến số bên ngoài sẽ có nhiều khả năng được cân bằng giữa hai nhóm dù vẫn cần phải so sánh phân bố của những biến số này khi phân tích để đảm bảo tính giá trị của của những suy diễn rút ra từ nghiên cứu. Phân bổ ngẫu nhiên có thể sử dụng kết hợp với bắt cặp trong các thử nghiệm (và cả trong một số nghiên cứu quan sát). Thêm vào đó, phân bổ ngẫu nhiên cung cấp một cơ sở cho việc tính toán xác suất sai số phù hợp trong suy diễn.

• Khả năng kiểm soát yếu nhiễu và loại trừ các nguồn kết hợp không xác thực. Hầu hết các nhân tố khác gây nhiễu mối liên quan đang nghiên cứu có thể được kiểm soát dễ dàng hơn trong thử nghiệm (nhất là trên động vật) so với các nghiên cứu quan sát.

• Khả năng đảm bảo trình tự thời gian. Xác định biến số nào xảy ra trước và biến số nào là hậu quả của can thiệp là khả thi hơn trong các nghiên cứu thực nghiệm so với các nghiên cứu phân tích, đặc biệt là trong thiết kế nghiên cứu bệnh-chứng và đoàn hệ.

• Khả năng lập lại các phát hiện. Thử nghiệm thường có nhiều khả năng lập lại hơn so với các nghiên cứu quan sát. Sự lập lại thỏa điều kiện nhất quán trong suy diễn nhân quả. Tuy vậy, trong thực tế chỉ có một vài thử nghiệm lâm sàng được chính xác lập lại.

Nhìn chung, bằng chứng cho mối liên quan nhân quả là thuyết phục hơn nếu đến từ một nghiên cứu thực nghiệm được tiến hành cẩn thận, bởi vì các nhân tố được chọn là có thể không cố ý gây sai lệch cho các nghiên cứu quan sát có thể được loại trừ nhờ quá trình phân bổ ngẫu nhiên. Tuy vậy, các nguồn sai lệch khác không tự động được kiểm soát trong quá trình phân bổ ngẫu nhiên.

Những hạn chế của cách tiếp cận thực nghiệm đôi khi bị bỏ sót, do các ưu thế ấn tượng của thực nghiệm đã làm một số người bác bỏ bằng chứng về liên quan nhân quả nếu bằng chứng không dựa trên thực nghiệm. Tuy nhiên nếu chỉ giới hạn trong cách tiếp cận thực nghiệm, chúng ta sẽ bỏ rơi hầu hết các bằng chứng mà dựa vào nó đã đưa đến những tiến bộ quan trọng trong y tế công cộng. Nghiên cứu thực nghiệm cũng có những hạn chế sau đây:

• Thiếu thực tế. Trong hầu hết các trường hợp ở người, ta không thể phân bổ ngẫu nhiên tất cả các yếu tố nguy cơ ngoại trừ những yếu tố đang được xem xét. Các nghiên cứu quan sát thường đối phó với các tình huống thực tế hơn.

• Khó khăn khi ngoại suy. Các kết quả thực nghiệm trên mô hình động vật được kiểm soát một cách nghiêm ngặt không sẵn sàng để ngoại suy sang con người.

• Các vấn đề đạo đức. Trong thử nghiệm trên người, một người được chủ ý cho phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ (trong các nghiên cứu bệnh căn) hoặc chủ ý từ chối điều trị cho bệnh nhân (các thử nghiệm can thiệp). Cũng vi phạm đạo đức khi đánh giá hiệu lực hay tác dụng phụ của điều trị mới mà không đánh giá ở nhóm người nhỏ hơn. (Xem thêm Chương 10.)

• Khó khăn trong kiểm soát các biến số độc lập. Chẳng hạn hầu như là không thể gán thói quen hút thuốc một cách ngẫu nhiên cho nhóm thử nghiệm và nhóm chứng.

• Mẫu không đại diện. Rất nhiều thử nghiệm được thực hiện trên nhóm người tình nguyện hoặc dân số bất đắc dĩ, những người không nhất thiết đại diện cho toàn dân số. Thử nghiệm trong các bệnh viện (nơi các tiếp cận thực nghiệm là khả thi nhất và thường được sử dụng) chịu rất nhiều nguồn sai lệch chọn lựa.