Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT)

by Kinh Nguyen

Thử nghiệm gặp nhiều nhất trong nghiên cứu khoa học sức khỏe và là chiến lược nghiên cứu mà bằng chứng của hiệu lực được đo lường là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng thường được biết là RCT. Thiết kế này được minh họa trong Hình [fig:thietkethunghiemls]. Nghiên cứu RCT có thể tóm tắt trong lưu đồ sau.

Thử nghiệm lâm sàng có thể thực hiện vì nhiều lí do. Một số loại thử nghiệm lâm sàng phổ biến (theo mục đích) là:

1. các thử nghiệm phương pháp dự phòng, v.d. miễn dịch, ngừa thai;

2. tiền nghiệm liệu pháp, v.d. thuốc điều trị, quy trình phẫu thuật;

3. thử nghiệm tính an toàn, v.d. tác dụng phụ của thuốc uống và thuốc tiêm tránh thai;

4. thử nghiệm các yếu tố nguy cơ, v.d. chứng minh bệnh căn bằng cách gây bệnh bằng tác nhân giả định ở động vật hoặc loại dần tác nhân (v.d. như hút thuốc lá) thông qua cai nghiện.

Các thử nghiệm liệu pháp có thể được thực hiện để đánh giá hiệu lực (v.d. tác nhân chữa bệnh có hoạt động trong một điều kiện lý tưởng có kiểm soát hay không) hoặc kiểm tra hiệu quả (v.d. sau khi xác lập hiệu lực, nếu liệu pháp được đưa vào dân số chung, liệu nó có hiệu quả khi gặp phải các can thiệp song song, yếu tố gây nhiễu, v.v.). Sự can thiệp trong thử nghiệm lâm sàng có thể gồm:

1. thuốc phòng ngừa, điều trị hoặc giảm đau;

2. các thiết bị lâm sàng, như các dụng cụ tử cung;

3. các quy trình phẫu thuật, phục hồi chức năng;

4. tư vấn y khoa;

5. chế độ ăn, vận động, thay đổi các lối sống thói quen khác;

6. dịch vụ bệnh viện, v.d. tích hợp với không tích hợp, chăm sóc mạn và cấp tính;

7. các yếu tố nguy cơ;

8. cách tiếp cận truyền thông, v.d. truyền thông mặt đối mặt với tờ rơi;

9. các nhóm nhân viên y tế khác nhau, v.d. bác sỹ với điều dưỡng;

10. chế độ điều trị, v.d. phân phát một lần mỗi ngày với ba lần một ngày.

Mỗi trường hợp đều sẽ tuân theo cùng một thiết kế minh họa trong Hình [fig:thietkethunghiem] nhưng chi tiết mỗi bước có thể khác biệt. Ví dụ ngẫu nhiên hóa giữa hai nhóm thử nghiệm có thể tạo ta các vấn đề khác nhau cho những kiểu can thiệp khác nhau kể trên. Các thử nghiệm liệu pháp sẽ được trình bày chi tiết để đánh giá các bước và các vấn đề cần giải quyết ở mỗi bước.

Thông thường, thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp hoặc thiết bị mới trải qua bốn pha (giai đoạn):

1. Pha I thử nghiệm lâm sàng

   Giai đoạn ở người đầu tiên này đã được đi trước với rất nhiều nghiên cứu, gồm các nghiên cứu về dược lý và độc chất trong các thử nghiệm trên động vật để xác lập rằng tác nhân mới là hiệu quả và có thể phù hợp cho sử dụng ở người và để ước lượng thô liều lượng được sử dụng ở người. Pha I thử nghiệm gồm các nghiên cứu trên người tình nguyện. Những người này bắt đầu được thử một phần liều dự kiến và ảnh hưởng lên chức năng cơ thể như gan, tim mạch, thận, hệ tiêu hóa và nội tiết được giám sát. Sự chuyển hóa của thuốc cũng có thể được điều tra trong giai đoạn này. Những nghiên cứu này thường được thực hiện trên người tình nguyện, thường là đã nhập viện. Những người này cần được giám sát chặt chẽ. Giai đoạn này thường ngắn (một hoặc hai tháng) nhưng đòi hỏi các kỹ thuật cao về sinh hóa, dược lý, nội tiết, và nhiều chuyên môn y khoa. Các trang thiết bị phòng thí nghiệm kỹ thuật cao cũng cần có trong giai đoạn này.

2. Thử nghiệm lâm sàng Pha II

   Giai đoạn này cũng được thực hiện trên những người tình nguyện được chọn theo những tiêu chí nghiêm ngặt. Mục đích của giai đoạn II này là để đánh giá tính hiệu quả của thuốc hoặc thiết bị, để xác định liều dùng thích hợp và nghiên cứu tính an toàn của nó. Các thông tin khác được thu thập thêm là dược lý và đặc biệt là mối liên quan liều-đáp ứng của thuốc. Đối với các thiết bị, sự hiệu quả và cấu hình của thiết bị được kiểm tra và cải tiến nếu cần.

3. Thử nghiệm lâm sàng Pha III

   Đây là giai đoạn kinh điển (giai đoạn thường được gọi là “thử nghiệm lâm sàng” và được báo cáo trong các tạp chí nghiên cứu y tế). Giai đoạn này được thực hiện các bệnh nhân đồng ý tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng. Các tiêu chí đưa vào và loại ra được tuân thủ chặt chẽ. Mục đích của giai đoạn này là đánh giá tính hiệu quả (nhiều người có thể tranh cãi rằng đây vẫn chỉ là một thử nghiệm hiệu lực, bởi vì nghiên cứu vẫn được thực trong những điều kiện được kiểm soát chặt chẽ) và để đánh giá tính an toàn của việc tiếp tục sử dụng thuốc hoặc thiết bị trong dân số lớn và đa dạng hơn so với Pha II. Giai đoạn này gồm nhiều nghiên cứu chi tiết và cần giám sát nhiều hơn so với các giai đoạn được thực hiện hoàn cảnh dịch vụ thông thường. Giai đoạn này thường được thực hiện trên các bệnh nhân nội trú nhưng cũng có thể được thực hiện trên các bệnh nhân ngoại trú đòi hỏi sự theo dõi và giám sát cao độ. Giai đoạn này đòi hỏi có kỹ năng cao về lâm sàng và dịch tễ học ngoài những kỹ thuật phòng thí nghiệm. Giai đoạn này cũng đòi hỏi việc lên kế hoạch và tổ chức một cách thích đáng và tuân thủ nghiêm ngặt với các qui trình và hướng dẫn xác định trước, nhất là các thử nghiệm hợp tác đa trung tâm. Cần chú trọng cả việc ghi chép hồ sơ đầy đủ, việc theo dõi và giám sát.

   Các kết quả từ thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III được các cơ quan điều hành quản lý sử dụng để đánh giá liệu một sản phẩm hoặc thiết bị mới có được cấp phép sử dụng cho trong cộng đồng. Do đó khi bắt đầu một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III, có những hướng dẫn chặt chẽ về các loại và lượng dữ kiện cần thu thập, cách dữ kiện được phân tích và báo cáo, và cách đưa thông tin tới người sử dụng (bệnh nhân và các nhân viên y tế).

4. Thử nghiệm giai đoạn IV

   Mặc dù thông thường có thể chấp thuận cho sử dụng rộng rãi một thuốc hoặc thiết bị sau khi đã thử nghiệm thành công trong thử nghiệm lâm sàng Pha III, các tổ chức chính phủ, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các cơ quan liên quan khác cũng đã có nhiều quan tâm hơn về việc sử dụng thuốc hoặc thiết bị trong các giai đoạn khác, cụ thể là các thử nghiệm trong những điều kiện bình thường. Mục đích của thử nghiệm Pha IV là để đánh giá lại tính hiệu quả, an toàn, khả năng chấp nhận được và việc tiếp tục sử dụng các thuốc hoặc thiết bị này trong điều kiện bình thường. Lưu ý rằng thử nghiệm lâm sàng Pha III thường bị giới hạn về thời gian, và bất kỳ ảnh hưởng có hại nào cũng có thể không thấy được rõ ràng trong một thời gian ngắn như vậy. Thử nghiệm Pha IV sẽ thêm bằng chứng về sự an toàn từ khía cạnh này. Pha IV cũng bao hàm cả hệ thống các dịch vụ cần thiết cho phương pháp mới, gồm cơ sở, trang thiết bị, việc huấn luyện, hậu cần cung cấp và vận chuyển, giám sát và các mặt khác. Mặc dù giai đoạn này được thực hiện dưới những điều kiện gần nhất với thực tế có thể, Pha IV đòi hỏi thêm các kỹ năng về dịch tễ học và sinh thống kê cũng như các trang thiết bị nghiên cứu, bao gồm cả trang thiết bị máy tính, ghi nhận lưu trữ hồ sơ.