Thử nghiệm can thiệp cộng đồng (CITs)

by Kinh Nguyen

CITs thường được thực hiện trong một bệnh viện, phòng khám và thường trên một nhóm bệnh nhân có một bệnh lý cụ thể. Tuy vậy các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng đôi khi được thực hiện trên cộng đồng. Một ví dụ cổ điển về một thử nghiệm can thiệp cộng đồng là việc thử một vắc xin. Một số cộng đồng sẽ được gán ngẫu nhiên nhận vắc xin và các cộng đồng khác không được nhận hoặc sẽ được cho vắc xin giả dược. Một ví dụ khác là việc thử việc đưa muối tăng cường chất sắt vào cộng đồng có làm giảm số mới mắc bệnh thiếu máu trong cộng đồng.

Trong những nghiên cứu dạng này, sự khác biệt chủ yếu so với RCT là việc gán ngẫu nhiên được thực hiện trên cộng đồng thay vì cá nhân. Các cộng đồng được chọn vào nghiên cứu phải đồng nhất có thể, nhất là khi nghiên cứu chỉ thực hiện một ít cộng đồng. Thường việc làm mù là không thể trong những nghiên cứu dạng này và các can thiệp đồng thời khác cũng như việc ô nhiễm bị ảnh hưởng trở nên các vấn đề nghiêm trọng. Việc ô nhiễm xảy ra khi một người từ nhóm thử nghiệm này nhận can thiệp từ một nhóm thử nghiệm khác. Ví dụ, trong nghiên cứu về muối tăng cường chất sắt, một số thành viên trong cộng đồng nhận muối không được tăng cường chất sắt có thể nghe nói về việc muối được tăng cường và có thể kiếm được từ các cộng đồng khác. (Việc ngược lại cũng có thể xảy ra.) Điều này là đặc biệt xảy ra nếu các cộng đồng gần nhau về mặt địa lý. Các can thiệp đồng thời xảy ra các can thiệp khác, có thể là nhà nghiên cứu của thử nghiệm này không được biết hoặc được đưa ra đồng thời, trong trường hợp nào đi nữa việc so sánh kết quả từ hai nhóm được phân ngẫu nhiên sẽ không còn phản ánh sự can thiệp trong thử nghiệm. Việc những thử nghiệm này phân ngẫu nhiên theo cộng đồng cũng giảm cỡ mẫu; cỡ mẫu hiệu quả là số cộng đồng chứ không phải là số người trong các cộng đồng này. Những thủ thuật thống kê đặc biệt cần được áp dụng để đưa vào “ảnh hưởng phân cụm” này.

Hầu hết các thử nghiệm can thiệp cộng đồng liên quan đến đánh giá các chiến lược để nghiên cứu các dịch vụ sức khỏe cộng đồng. Các ví dụ điển hình về các thử nghiệm dạng này có liên quan đến:

• đánh giá nhu cầu với với một dịch vụ, cụ thể là chẩn đoán cộng đồng (đánh giá hoặc lượng giá nhu cầu);

• đánh giá thiết kế của một dịch vụ y tế (đánh giá thiết kế);

• đánh giá hiệu suất hoặc hiệu lực của một quá trình chuyển giao các dịch vụ (hiệu lực hoặc đánh giá quá trình);

• đánh giá hiệu quả và tác động của chương trình hoặc hoặc quy trình (đánh giá hiệu quả và tác động);

• liên kết kết cuộc với các đầu vào và hạn chế của chương trình (đánh giá hệ thống) bao gồm phân tích chi phí-hiệu quả.

Hình [fig:thunghiemthucdia] minh họa những bước cần thiết trong tổ chức một thử nghiệm cộng đồng.

Một nghiên cứu được thiết kế để đánh giá tác động của việc gia tăng sàng lọc ung thư cổ tử cung lên tỷ suất tử vong do bệnh này. Sáu thành phố cỡ vừa, so sánh được ở phía nam của Mỹ được gán ngẫu nhiên vào ba cụm gồm hai thành phố như sau:

Cụm A: nhận chiến dịch giáo dục tập trung cộng với các thông điệp qua phương tiện thông tin đại chúng để khuyến khích phụ nữ trên 30 tuổi tham gia chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung.

Cụm B: chỉ nhận thông điệp thông qua các phương tiện thông tin đại chúng.

Cụm C: không nhận chương trình đặc biệt nào ngoài các dịch vụ thông thường. Cụm này được dùng như một nhóm chứng và thỏa nhu cầu cần biết là điều gì sẽ xảy ra với tỷ suất tử vong do ung thư cổ tử cung nếu không có chương trình giáo dục đặc biệt nào được thực hiện để tăng việc sử dụng các dịch vụ sàng lọc.

Lưu ý là các phương tiện thông tin đại chúng được sử dụng như một phương pháp để phổ biến thông tin. Điều này có thể tiềm ẩn đưa vào ô nhiễm cho cộng đồng chứng, nhất là nếu các phương tiện nghe nhìn được sử dụng do các chương trình có thể phát cả trong các cộng đồng chứng.

Tiêu chí thành công của nghiên cứu đánh giá này (chính là một thử nghiệm) là mức giảm tương đối của tỷ suất tử vong hàng năm do ung thư cổ tử cung trong ba cụm. Điều này cần phải có số đo tử vong trước đó (bình quân ba năm trước khi can thiệp) và sau nghiên cứu. Để giảm bớt sai lầm sinh thái trong so sánh ba cụm (do mức giảm có thể do các lí do khác không phải do dịch vụ sàng lọc), một hồ sơ về số lượng và các đặc tính của các phụ nữ sử dụng dịch vụ được ghi nhận. Thêm vào đó, các bác sĩ tư nhân đồng ý báo cáo bất cứ các dịch vụ sàng lọc nào được họ thực hiện. Số người sử dụng chỉ được dùng như một chỉ tố cho thấy rằng việc thay đổi tỷ suất tử vong có thể do việc sàng lọc.

Nghiên cứu đã được tiếp tục trong hai năm. Trong suốt thời gian này, mức giảm tương đối của tỷ suất tử vong do ung thư cổ tử cung cao nhất trong cụm A và trung bình ở cụm B. Có sự gia tăng đồng thời về số lượng người sử dụng dịch vụ sàng lọc, với sự gia tăng nhiều nhất trong cụm A, tiếp sau là cụm B và ít nhất trong cụm C.